Barronova metoda v léčbě hemoroidů

Historie metody

Hippokrates (5.–4. stol. př. n. l.), „otec medicíny“, popsal léčbu hemoroidů ve svých spisech. Jeho přístup byl překvapivě pokročilý a v určitých aspektech překvapivě podobný principu Barronovy ligace.

Barronova ligace hemoroidů byla poprvé představena v roce 1963 lékařem Dr. Barronem. Tato miniinvazivní technika si díky své snadnosti velmi rychle získala oblibu mezi lékaři a během krátké doby se rozšířila po celém světě. Dnes je všeobecně akceptována a doporučována jako léčba první volby hemoroidů na celém světě. Od svého zavedení postupně částečně doplnila nebo nahradila ve vyspělých zemích agresivnější postupy, jako je chirurgické odstranění uzlů nebo jejich injekční sklerotizaci.

Charakter a podrobný popis zákroku

Barronova metoda je rychlý ambulantní zákrok používaný k odstranění vnitřní části hemoroidů a vytahané (prolabované) sliznice. Zákrok obvykle probíhá bez nutnosti jakékoli anestezie – ošetřovaná oblast neobsahuje citlivá nervová zakončení, takže výkon nebývá bolestivý. Průběh zákroku Barronovou metodou zpravidla zahrnuje několik kroků:

1. Pozice pacienta a vyšetření: Pacient zaujme vhodnou polohu (často v kleče na speciálním lůžku nebo na boku). Lékař nejprve prohlédne oblast konečníku s pomocí optického přístroje -  anoskop, rektoskop.
2. Nasazení elastického kroužku: Lékař zavede do anoskopu speciální aplikátor. Pomocí podtlaku je vyhřezlý hemoroidální uzel nasát do hlavy aplikátoru, na jehož konci je připraven malý elastický kroužek. Kroužek se uvolní kolem báze hemoroidu – tím pevně zaškrtí přívod krve do uzlu. Zaškrcení se provádí v zóně, kde již nejsou přítomna nervová zakončení vnímající bolest. Takže samotný zákrok pacient zpravidla necítí.
3. Ukončení výkonu: Po nasazení ligatury lékař vyjme aplikátor i anoskop. Elasticita kroužku zajistí trvalé přiškrcení podchycené tkáně. Celý zákrok je velmi rychlý, obvykle trvá jen několik sekund. Ihned po výkonu může pacient odejít domů; hospitalizace není nutná.

Co se děje po zákroku: Zaškrcená tkáň postupně odumírá – obvykle během 2–5 dnů – a následně sama odpadne i s nasazenou gumičkou při běžném vyprazdňování. V místě ošetřeného uzlu zůstane drobná otevřená ranka, která se v průběhu dalších dnů zahojí jizvou. Jizva současně pomáhá fixovat okolní tkáň sliznice ke spodině a brání tak opětovnému vyhřeznutí hemoroidů. Při jednom sezení lékaři obvykle ošetří jeden, výjimečně dva hemoroidální uzly (literatura doporučuje jeden). Pokud má pacient více vnitřních segmentů (hemoroidů se sliznicí), zákrok se opakuje, provádí se další ligace s odstupem několika týdnů, až do ošetření všech postižených uzlů po celém obvodu konečníku.

Indikační rozmezí (kdy je metoda vhodná)

Barronova ligace je určena především k léčbě hemoroidů II. a III. stupně. Právě u těchto pacientů má metoda nejlepší poměr účinnosti a šetrnosti. Dokáže zmenšit či odstranit uzly a omezit jejich prolabování, aniž by bylo nutné přistoupit ke klasické operaci. Toto hodnocení však není tak snadné, viz. kapitola Naše zkušenosti. U pokročilých hemoroidů IV. stupně (trvalý prolaps) je třeba indikaci k léčbě zvážit  a postupovat individuálně. Možností je doplnění léčby o další metodu opět viz. kapitola Naše zkušenosti.

Komplikace a možná rizika

Barronova metoda je všeobecně považována za bezpečný výkon s minimem závažných komplikací! Bezprostředně po zákroku pacient může pociťovat mírné obtíže způsobené manipulací v konečníku:  Typicky tlak, pocit cizího tělesa nebo nutkání na stolici. Tyto nepříjemné pocity jsou obvykle krátkodobé a odezní během několika minut až hodin, výjimečně přetrvávají den či dva. Samotná bolest není častá. Zcela výjimečně se však může stát, že je ligatura buď umístěna blízko citlivé oblasti, nebo byl zákrok proveden na segmentu, který je podrážděný a zanícený, pacient pak pociťuje silnou bolest. Ta ale vždy netrvá dlouho.

Jakmile tkáňový segment odumírá a odpadává (typicky 2.–5. den po zákroku), může se objevit menší krvácení – několik kapek jasně červené krve ve stolici nebo na toaletním papíře. Toto drobné krvácení je běžnou součástí léčebného procesu a samo ustane po zahojení ranky. Možné lehčí komplikace bezprostředně po výkonu zahrnují také dočasný diskomfort či bolest v konečníku a vznik malého povrchového vřídku v místě odpadlého hemoroidu. Tyto obtíže jsou obvykle mírné a dají se zvládnout běžně dostupnými léky proti bolesti (pokud jsou vůbec potřeba) a klidovým režimem. Ještě jednou se může slabé krvácení objevit a to cca dva týdny od zákroku. Příčinou tohoto krvácení je stadium zacelování ranky, při kterém lidské tělo hojící se defekt protká drobnými cévami, které mohou mírně zakrvácení. Léčba není nutná, vždy krev po několika dnech ustoupí.

Veškeré závažné komplikace jsou vzácné. K výjimečným rizikům patří silnější krvácení z místa po hemoroidu (například pokud stržený uzel zanechá neočekávaně velkou ránu), které může ve výjimečných případech vyžadovat lékařské ošetření či drobný chirurgický zákrok. Další raritní komplikací je vznik infekce nebo abscesu v oblasti podvazu. Rozšíření zánětu do okolí a vznik vážnějšího abscesu jsou však zcela mimořádné a ojedinělé.

Celkově vzato má Barronova metoda velmi příznivý bezpečnostní profil. Ve srovnání s klasickou operací hemoroidů nese jen nepatrná rizika a pacienty zatěžuje minimálně.

Naše zkušenosti a hodnocení

Barronova ligace jednou z nejúčinnějších a nejuniverzálnějších metod léčby nejen hemoroidálního onemocnění. Postupně a šetrně odstraňujeme tkáň, která v konečníku překáží, je nadbytečná a vytváří stolici překážku. Následkem jsou podráždění, otoky, bolesti, krvácení a celé další spektrum příznaků, které všichni znají.

I lékaři si ale neuvědomují co konkrétně obtíže způsobuje a vše se shrnuje pod obecný pojem „hemeroidy“. Ve správném slova smyslu jsou hemeroidy žilní pleteně, vyplněné krví a mající důležitou fyziologickou funkci. Když ale začnou růst, zúží anální kanál a objeví se první příznaky. U většiny pacientů se přidá další složka, na kterou se zapomíná, a ta společně s narůstající žilní pletení anální kanál čím dál více uzavírá. Touto složkou je slizniční výhřez (prolaps).

Při ošetření je třeba na toto brát zřetel, zejména při výběru léčebné metody. Máme zkušenosti prakticky se všemi dostupnými metodami, které jsou tzv. lege artis. Kombinaci metod, které poskytujeme považujeme za vysoce efektivní.

Je však jedna skutečnost, kterou musí mít pacienti vždy na mysli:

„Neléči metoda nebo přístroj, ale chirurgova ruka, která jej drží“

Za dlouhé roky, které se proktologii věnujeme jsme na základě zkušeností vypracovali unikátní léčebná schémata, která v léčbě používáme a která výrazně zvyšují její úspěšnost a rozšiřují spektrum použití. Patří do toho i kombinace s IRC koagulací -  měkkým laserem, kterému se budeme věnovat v dalším článku.

Zkušenosti pacientů

Důležité je, že Barronova metoda většinou nevyžaduje pracovní neschopnost ani zásadní omezení běžných činností. Velká část pacientů může již v den zákroku nebo následující den pokračovat v normálním režimu, maximálně s drobnými úpravami (např. vynechat ten den sport nebo namáhavou fyzickou práci). Samotný výkon je popisován jako téměř bezbolestný – většina pacientů cítí jen tlak nebo tah, ale nikoli výraznou bolest. Po zákroku se dostavují spíše mírné pocity dyskomfortu než silná bolest a naprostá většina pacientů proto nepotřebuje žádné silné analgetikum. V porovnání s klasickou operací hemoroidů, která obvykle znamená několikadenní hospitalizaci a bolestivou rekonvalescenci, hodnotí pacienti Barronovu ligaci velmi pozitivně. Positivní je i rychlá úleva od symptomů. Někteří pacienti mohou vnímat jako nevýhodu nutnost opakovaných návštěv. Celkově však zkušenosti ukazují, že pro vhodně indikované případy přináší Barronova metoda vysokou míru spokojenosti a výraznou úlevu od potíží.

• ALONSO COELLO, P. et al. Meta-analysis of the effectiveness of rubber band ligation for internal hemorrhoids. Canadian Family Physician, 2005, 1219–1221.
• BROWN, S.R. et al. Haemorrhoids: an update on management. BMJ, 2001, 1009–1012.
• HORÁK, L. et al. Praktická proktologie. Grada publishing, 2013, Praha
• JOHANSON, J.F., SONNENBERG, A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology, 1990, 380–386.
• LOHSIRIWAT, V.  Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view.  World J Gastroenterol. 2015
• SCHOUTEN, WR. Hemorrhoids: modern aspects of an ancient disease.
  Scandinavian Journal of Gastroenterology, Supplement, 1999, 58–62.